IZIN KLINIK UTAMA
(Jangka Waktu Penyelesaian 15 Hari Kerja)


Izin Klinik Utama adalah Izin yang diberikan oleh Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumenep kepada penyelenggara pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik.
  • PERSYARATAN PENDIRIAN IZIN KLINIK UTAMA

    1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Foto copy KTP pemohon/ penaggung jawab;
    3. Surat Kuasa (bila pemohon dikuasakan bermaterai Rp. 6.000,-;
    4. Foto copy sertifikat tanah atau bukti kepemilikan / perolehan tanah (surat pernyataan bila lahan bukan hak milik Pemohon);
    5. Foto copy Akte Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum/ badan usaha atau foto copy anggaran dasar yang telah disahkan bagi koperasi;
    6. Salinan atau FC Badan Usaha Klinik Pratama dan Utama Rawat Inap dan Pratama Rawat Jalan;
    7. Profil Klinik;
    8. Foto copy Izin Lokasi/ Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R);
    9. Foto copy Dokumen Lingkungan (Amdal, UKL/UPL, SPPL) bagi kegiatan/ usaha yang menimbulkan dampak lingkungan;
    10. Foto copy Izin Mendirikan bangunan (IMB) dan HO;
    11. Gambar/ denah situasi perusahaan/ tempat usaha/ kegiatan yang telah ditanda tangani pemilik/ dikuasakan;
    12. Berita Acara Sosialisasi bagi kegiatan yang diwajibkan AMDAL, UKL/UPL;
    13. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
    14. Semua persyaratan rangkap 3 (tiga) beserta map;